Современное лечение варикоза вен ног в международной практике уже давно, а теперь и у нас широко используется в медицинском бизнесе.
Относительная легкость (в сравнении с полостными операциями) вмешательств, многообразие методик, использование эффектных технических средств, плановость лечения, распространенность болезни… делают этот раздел удобным для платной медицины. Есть и еще одно обстоятельство – в зависимости от применяемых методик лечение варикоза можно проводить в различных условиях.
Попытаюсь проанализировать на основании, прежде всего, международного опыта некоторые организационные варианты.
Но прежде о задачам лечения варикоза ног. Они определяются нарушениями, которые возникают в этом венозном дереве (подкожные вены напоминают дерево, в котором есть основной ствол (Большая Подкожная Вена) и многочисленные ветви-притоки. Имея часто наследственную предрасположенность, подкожные вены при перегрузках постепенно расширяются, деформируются с образованием узлов (вариксов). В результате при вставании в расширенных венах ног дополнительно скапливается большое количество крови (которое, кстати, оттекает от головы и сердца). Отсюда тяжесть, боли в ногах. Вены начинают выпирать, уродовать ноги и обращать на себя внимание. При этом в пораженных варикозом венах повреждаются клапаны, и возникают обратные потоки крови (рефлюксы), обладающие разрушительным действием на еще неповрежденные вены. Так прогрессирует варикоз.
К сожалению, на испорченные варикозом сосуды не действуют ни лекарства, ни другие средства. Избавиться от них можно, исключив их из кровотока. Конечно, это компромисс (вся хирургия -это компромисс), но при этом восстанавливается кровоток в конечностях, ноги перестают беспокоить, их можно не прятать от нескромных взглядов, а мозг и сердце полноценно снабжаются кровью даже в вертикальном положении человека. Уходит риск традиционных для варикоза осложнений: тромбоза и язв. Попутно замечу, что операция не ликвидирует предрасположенности, поэтому и без вмешательства, и после операции требуется определенная забота и внимание к ножкам для предупреждения прогресса варикоза.
Принципиально существует два медицинских подхода к ликвидации варикоза: 1) удаление варикозных вен – венэктомия и 2) обработка вены для вызывания асептического воспаления с последующим запустеванием ее просвета. Последнее вызывается химическим (склерозирование) или термическим (лазер, РЧА) ожогом вены изнутри.
Результативность той или другой методики зависит от опытности врача, а вот конкретное их использование – от материальных и организационных условий работы доктора. Кроме того, в медицине, как и везде, существует мода, которая формируется направленно, и как в других сферах бизнеса связана с возвратом вложений.
Для химического склерозирования не нужно стационара, достаточно шприц со склерозантом и амбулаторный процедурный кабинет. Еще с прошлого века эту методику для лечения варикоза в Европе стали широко применять дерматологи в своих приват-кабинетах. Простая в исполнении склеротерапия популярна и у пациентов, боящихся более инвазивных вмешательств. Вместе с тем в отдаленном периоде склеротерапия показывает не очень хорошие результаты – трудно качественно обработать вену, тем более стволовую да еще с вариксами на всем ее протяжении. Трудно контролировать распространение препарата. Чем больше расширение и извитость вены, тем менее надежный результат. Возможны побочные эффекты, как гиперпигментация, флебиты. После инъекций несколько месяцев нужно носить компрессионный трикотаж, что также не удобно. Современный вариант склерозирования пеной, имея некоторые преимущества, из-за попадании пузырьков газа в сосуды мозга способен вызывать преходящие нарушения, в том числе выпадение зрения и пр.
Имея в прошлом большой опыт использования склерозирования, я ограничил его применение только случаями кожного и ретикулярного варикоза.
К настоящему времени фирмами-производителями создан ряд дорогостоящих аппаратов, позволяющих сжигать стволовую вену изнутри термически лучами лазера или РЧ. Процедура проводится введением одноразового световода или электрода в стволовую (Большую Подкожную Вену) вену через прокол около коленного сустава под контролем дуплексного сканирования. Сами по себе лазерная или РЧА технологии, базирующиеся на сложной технике и расходных материалах вен внешне просты, элегантны, хорошо переносятся при относительно небольшом расширении, и могут производиться амбулаторно. Для защиты окружающих тканей от ожога они проводятся при обязательном введении жидкости вокруг сжигаемой вены.
Лазер и РЧА, будучи сегодня модными (этакий символ современности) решают только часть задачи при варикозе, ограничиваясь устранением основного ствола на бедре. При этом варикозные ветви, а они чаще и в большей степени повреждаются, варикоз на голени, требуют дополнительных хирургических действий, о которых часто забывают говорить.
После процедуры лазерной абляции или РЧА запускается воспаление вены, которое, начиная с 4-5 суток, может вызывать болевые ощущения по ходу обработанного сосуда , требующие обезболивающих. И чем больше диаметр большой подкожной вены, а значит масса термически обработанных тканей, тем больше и длительнее будет сохраняться уплотнение, а, следовательно , и беспокойство для пациента.
Венэктомия имеет большую историю. Отработанная поколениями хирургов и устраняющая все поражения варикоза на ногах, она была, есть и будет базовой методикой в лечении варикоза всех вариантов, форм и стадий. В последние десятилетия существенно изменилась травматичность вмешательства. С появлением безножевой технологии удаления вен по легкости, переносимости и сроках восстановления становится даже предпочтительнее в сравнении с выше названными. А косметический эффект при ней практически идеальный. При этом эмоциональное напряжение пациента при виде операционной окупается ускоренными сроками восстановления (ходить пациент начинает в тот же день) и реабилитации. Нет необходимости многомесячного ношения компрессии – после рассасывания синячков (на месте удаленных вен в клетчатке образуются пустоты, которые заполняются тканей жидкостью, кровью) послеоперационное ношение компрессии прекращается.
Несколько замечаний об обезболивании таких вмешательств и продолжительности послеоперационного врачебного наблюдения. Среди всех методов обезболивания, используемых в современной медициной (местная анестезия, перидуральная анестезия, ингаляционный наркоз), на мой взгляд, наиболее предпочтительным является внутривенная общая анестезия. Её достоинства: крепкий сон пациента с быстрым легким пробуждением, отсутствие присутствия на своей операции, нет болей (чего не может дать местная анестезия в связи со значительным операционным полем), возможность активных движений ногами тотчас после операций, что важно для профилактики послеоперационного тромбоза (чего нет при перидуральной анестезии). Правда, есть одно «но», объясняющая, почему в западным клиниках преобладает местная анестезия – высокая стоимость обеспечения рабочего места анестезиологической бригады.
Для послеоперационного наблюдения используют два варианта: наблюдение пациента до вечера (офисная хирургия) и суточная госпитализация. На мой взгляд, последняя является лучшим вариантом физической и психологической защиты пациента. Даже отвлекаясь от возможных послеоперационных осложнений, риск которых минимальный, особенно у лиц молодого возраста, хотя и реален, существует суточные колебания настроения, которые важно учитывать. Вечер – это время переживаний, сомнений, страхов. Ряд моих пациентов, которых я когда-то оперировал в режиме офиса, рассказывали, что после операционной, оказавшись вечером дома, они переживали психологический дискомфорт и страхи. Иное дело, когда после защищенного ночного отдыха, перевязки и осмотра врача пациент утром идет домой, будучи совершенно спокойным. И не нужно на следующий день возвращаться для перевязки. Однако стационар предполагает дополнительные организационные и финансовые траты. Вот почему и местную анестезию, как основной метод обезболивания при вмешательствах на венах, и офисную хирургию можно считать неким эконом-вариантом. В общем, как сказал когда-то философ: “Бытие определяет…”
